Lidmaatschap

Via onderstaand online formulier kunt u zich aanmelden als lid van de NVALT.

U wordt verzocht een pasfoto, een kopie van het MSRC opleidings-schema en de ondertekende formulieren te uploaden of per post te verzenden naar:
Secretariaat NVALT, Luijbenstraat 15, 5211 BR 's-Hertogenbosch.

Zonder pasfoto en machtiging wordt uw inschrijving niet in behandeling genomen.

Contributie
€ 350,00 longartsen en sociaal geneeskundigen
€ 175,00 assistenten
€   35,00 assistenten die bezig zijn met het interne deel van hun vooropleiding (per kalenderjaar)
Het incasso-formulier en het overzicht basiscursussen kunt u hieronder downloaden.

Incasso-machtiging.pdf

Voorwaarden-NVALT-lidmaatschap.pdf

Overzicht-basiscursussen.pdf

Achternaam*

Tussenvoegsel

Voorletters*

Voornaam*

Geslacht* Man     Vrouw

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

E-mail privé*

Telefoonnummer privé*

Geboortedatum*

BurgerServiceNummer

Kliniek*

E-mail kliniek*

Bignummer

Gegevens assistenten in opleiding tot longarts. (s.v.p. kopie van MSRC-opleidingsschema meesturen)

Assistent* in opleiding tot longarts niet in opleiding anders

Indien anders, functie:

Aandachtsgebieden

Start interne geneeskunde

Einde interne geneeskunde

Opleidingskliniek interne geneeskunde

Start longopleiding

Einde longopleiding

Opleidingskliniek longgeneeskunde

Indien u een gesplitste opleiding heeft, hieronder aangeven s.v.p.

1e deel longopleiding

Stage interne geneeskunde

2e deel longopleiding

Korting (wordt) aangevraagd ja     nee

Aantal maanden

Korting toegestaan ja     nee

Aantal maanden

Pasfoto (goed digitaal materiaal, anders per post)*

Kopie RGS (MSRC)-opleidingsschema

Ondertekende machtiging voor incasso*

Overzicht basiscursussen CCO

* Verplichte velden