Lidmaatschap

Via onderstaand online formulier kunt u zich aanmelden als lid van de NVALT.
U wordt verzocht een pasfoto, een kopie van het MSRC-opleidingsschema en het ondertekende formulieren te uploaden of per post te verzenden naar: Secretariaat NVALT, Luijbenstraat 15, 5211 BR  's-Hertogenbosch.

Contributie 2010
€ 350,00 longartsen en sociaal geneeskundigen
€ 175,00 assistenten
€  90,00 buitengewone leden (specialisten, niet ingeschreven als longarts of werkzaam in het buitenland)
€  35,00 rustende leden (niet meer praktiserend)

De contributie voor het lopende jaar wordt vastgesteld tijdens de voorjaarsvergadering van de NVALT. Medio mei worden de rekeningen verzonden waarbij betaling bij voorkeur geschiedt per automatische incasso.
Bij inschrijving na 1 juli betaalt u slechts 50% van de jaarcontributie. Het NVALT-lidmaatschap kan op ieder moment worden aangegaan en loopt per kalenderjaar. Opzegging dient uiterlijk op 1 november te geschieden.

Het incasso-formulier en het overzicht basiscursussen kunt u hieronder downloaden.

Incasso-machtiging.pdf Incasso-machtiging.pdf


Overzicht-basiscursussen.pdf Overzicht-basiscursussen.pdf



Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletters*
Voornaam*
Geslacht*
Man     Vrouw    
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
E-mail privé*
Telefoonnummer privé*
Geboortedatum*
BurgerServiceNummer*
Kliniek*
E-mail kliniek*
Bignummer*
Gegevens assistenten in opleiding tot longarts. (s.v.p. kopie van MSRC-opleidingsschema meesturen)
Assistent*
in opleiding tot longarts
niet in opleiding
anders
Indien anders, functie:
Aandachtsgebieden
Start interne geneeskunde
Einde interne geneeskunde
Opleidingskliniek interne geneeskunde
Start longopleiding
Einde longopleiding
Opleidingskliniek longgeneeskunde
Indien u een gesplitste opleiding heeft, hieronder aangeven s.v.p.
1e deel longopleiding
Stage interne geneeskunde
2e deel longopleiding
Korting (wordt) aangevraagd
ja     nee    
Aantal maanden
Korting toegestaan
ja     nee    
Aantal maanden
Pasfoto*

Kopie MSRC-opleidingsschema

Ondertekende machtiging voor incasso*

Overzicht basiscursussen CCO

* Verplichte velden