Improving efficiency in the diagnostic management of pulmonary embolism

Samenvatting proefschrift Liselotte M. van der Pol

Universiteit Leiden, 16 oktober 2019
Promotor: Prof. dr. M.V. Huisman, dr. F.A. Klok, dr. A.T.A. Mairuhu

Dit proefschrift beschrijft verschillende studies die gericht zijn op het verbeteren van de diagnostiek bij patiënten met een acute longembolie, zowel bij zwangere patiënten als bij de niet-zwangere patiënten.

De huidige diagnostische strategieën bij patiënten met verdenking op een acute longembolie bestaan op dit moment klinische beslisregels, zoals de (revised) Geneva score, de Wells score en het YEARS algoritme, al dan niet combinatie met een D-dimeer test. Echter zijn deze klinische beslisregels helaas nooit gevalideerd in een zwangere populatie; het gebruik van deze beslisregels wordt tijdens zwangerschap dan ook afgeraden. Een andere methode, die gebruikt wordt in de diagnostiek bij verdenking longembolie, is het bepalen van de D-dimeer concentratie in het bloed. Gedurende een normale zwangerschap stijgt de concentratie van de D-dimeer in het bloed geleidelijk. Vanwege het gebrek aan sluitend bewijs geven richtlijnen tegenstrijdige aanbevelingen omtrent het gebruik van de D-dimeer concentratie gedurende de zwangerschap, waardoor op dit moment beeldvormende diagnostiek met CT pulmonalis angiografie (CTPA) of ventilatie-perfusie scan nog altijd de enige manier is om een longembolie uit te sluiten gedurende de zwangerschap. In dit proefschrift staat de Artemis studie beschreven, een internationale diagnostische managementstudie waarbij het YEARS algoritme aangepast voor zwangerschap gevalideerd werd in de zwangere populatie met verdenking op acute longembolie. Het YEARS algoritme voor zwangerschap was zodanig aangepast, dat bij patiënten met klinische verschijnselen van een trombosebeen eerst een compressie-echografie van het symptomatische been werd verricht. Wanneer een diepe veneuze trombose (DVT) vastgesteld werd, volgde meteen behandeling met anticoagulantia. Wanneer geen diepe veneuze trombose aangetoond werd, werd het normale YEARS algoritme gevolgd. Het YEARS algoritme is een klinische beslisregel die bestaat uit score van 3 klinische criteria: klinische verschijnselen van een DVT, hemoptoë en of longembolie de meest waarschijnlijke diagnose is, in combinatie met een D-dimeer test. In totaal werden 498 patiënten geïncludeerd in 17 ziekenhuizen in Nederland, Frankrijk en Ierland. De prevalentie van longembolieën was 4.0% (20/498) met een risico op een gemiste DVT of longembolie bij initieel normale testen van 0.21% (95% betrouwbaarheidsinterval 0.04-1.2). Het gebruik van een CT-scan kon in 40% van alle patiënten vermeden worden. Een subgroep analyse toonde dat in het 1^e trimester van de zwangerschap 65% van de patiënten geen indicatie voor CTPA had, vergeleken met 32% in het 3^e trimester. De conclusie was dat het aangepaste YEARS algoritme voor zwangeren veilig gebruikt kan worden. Deze studie is op dit moment de grootste managementstudie die ooit verricht is in zwangere patiënten met verdenking op acute longembolie en deze resultaten zullen de klinische praktijk veranderen, mede gezien het feit dat mogelijk schadelijke beeldvorming vermeden kan worden in een groot deel van de patiënten.

Verder worden in dit proefschrift post-hoc analyses van de YEARS studie beschreven bij niet-zwangere patiënten. Hieruit kon geconcludeerd worden dat de combinatie van het YEARS algoritme en de leeftijdsafhankelijke D-dimeer afkapwaarde (ADJUST) in patiënten van 50 jaar en ouder niet veilig genoeg is en daarom wordt afgeraden dit toe te passen in de klinische praktijk. Daarnaast wordt bij patiënten met verdenking acute longembolie vaak een X-thorax gemaakt in de klinische work-up, ook dit lijkt niet doeltreffend te zijn en zeker niet nodig bij patiënten die toch verwezen worden voor een CTPA. Voorts leidt het gebruik van het YEARS algoritme, in vergelijking met de conventionele Wells regel en D-dimeer test, tot een gemiddelde tijdsbesparing van 60 minuten bij patiënten die zich presenteren op de SEH tot het stellen danwel uitsluiten van een diagnose, gepaard gaande met een kostenbesparing van gemiddeld 123 euro per bezoek. Tenslotte leidt het gebruik van het YEARS algoritme tot een lagere prevalentie van subsegmentele longembolieën, wat verklaard kan worden door de lagere sensitiviteit van het algoritme voor kleinere, meer distale embolieën door een hogere D-dimeer afkapwaarde. Dit had echter geen consequenties voor de veiligheid in de zin van meer recidief VTE gedurende follow-up. Deze bevindingen onderbouwen indirect de hypothese dat niet alle subsegmentele longembolieën klinisch relevant zijn en behandeling met anticoagulantia behoeven.