Clinical aspects and treatment options in non-CF bronchiectasis
Samenvatting proefschrift Lotte Terpstra
Universiteit Utrecht, 18 december 2023
Promotor: Prof. H.G.M. Heijerman
Copromotoren: Dr. W.G. Boersma, Dr. I. Bronsveld
Bronchiëctasieën is een heterogeen ziektebeeld waarbij de prevalentie de afgelopen jaren wereldwijd fors is toegenomen. Bronchiëctasieën karakteriseren zich door klachten van chronisch hoesten, sputumproductie en recidiverende infecties waarbij patiënten een hoge ziektelast ervaren. Chronische inflammatie in combinatie met bacteriële infecties in de abnormaal verwijde luchtwegen liggen hieraan ten grondslag. De etiologie is divers, waarbij het voor een optimale behandeling van belang is om deze zo goed mogelijk te achterhalen. Uit onze retrospectieve analyses bleek dat er bij patiënten met een onderliggende COPD als oorzaak voor het ontstaan van de bronchiëctasieën een significant verminderde kwaliteit van leven werd gezien ten opzichte van de andere etiologieën. Hierbij werd gebruik gemaakt van de QoL-B questionnaire.
Meerdere grote studies hebben laten zien dat de behandeling met azitromycine (AZM) het aantal exacerbaties significant doet verminderen. Onze analyses laten zien dat ook een significante verbetering wordt gezien van de radiologische afwijkingen op basis van de Bhalla en Brodi score in vergelijking tot placebo. AZM heeft een antibacterieel, maar ook immunomodulerend effect, waarbij tot op heden dit werkingsmechanisme nog niet geheel ontrafeld is. Het effect van AZM op een scala van inflammatoire markers in het sputum hebben wij geanalyseerd, waarbij er in onze studie geen duidelijk verband werd gezien tussen het gebruik van AZM en het effect op deze inflammatoire markers ten opzichte placebo.
AZM wordt frequent voorgeschreven bij patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar waarbij, bij goed effect, AZM jarenlang wordt voortgezet. Retrospectief onderzoek laat zien dat gedurende 5 jaar gebruik van AZM het aantal exacerbaties laag blijft, echter wordt wel een toename van bacteriële resistentie gezien en vaker wordt Pseudomonas Aeruginosa gevonden in de sputumkweken.
Een andere behandelmogelijkheid voor bronchiectasie patiënten met frequente exacerbaties is het gebruik van inhalatie antibiotica ter voorkoming van infecties. In de BATTLE studie, een placebogecontroleerd multicenter randomized controlled trial, hebben wij het effect van tobramycine inhalatie (TIS) 1x per dag ten opzichte van placebo (NaCl 0.9% verneveling) gedurende 12 maanden onderzocht. 58 patiënten met bronchiëctasieën met meer dan 2 exacerbaties per jaar met P. Aeruginosa, maar ook alle andere gram negatieve pathogenen en Staphylococcus Aureus werden geïncludeerd. Bij het gebruik van TIS werd een afname van het aantal exacerbaties gezien met een RR van 0.74 (95% CI 0.49-1.14) in vergelijking tot placebo. Ook werd er een significante verbetering van de kwaliteit van leven geobserveerd in de TIS populatie. De vooraf verwachte afname van 50% werd niet behaald, wat mede ook verklaard zou kunnen worden door het positieve effect van NaCl 0.9% verneveling op de sputumevacuatie. De bekende bijwerkingen van TIS werden geobserveerd. Ook werd bij start van de studie een tolerantietest verricht, waarbij geen bronchusobstructie werd gezien. TIS gerelateerde luchtwegklachten werden wel geobserveerd na een aantal maanden behandeling, en het is dus van belang om hier aandacht voor te hebben gedurende de behandeling.
Geconcludeerd kan worden dat TIS 1x per dag een veilige behandelmogelijkheid is in een geselecteerde bronchiëctasieën patiëntenpopulatie. En het juist mogelijkheid biedt voor patiënten met veel exacerbaties die niet alleen infecties hebben met P. Aeruginosa, maar ook de andere veel voorkomende pathogenen. De behandeling van bronchiëctasieën is een stappenplan en begint met goede sputumevacuatie, met begeleiding van de fysiotherapeut. Ook kan verneveling met isotoon of hypertoon NaCl hier ondersteuning in bieden. Bij persisterende exacerbaties kan een onderhoudsbehandeling met AZM geïndiceerd zijn. Heeft dit te weinig effect, of zijn er contra indicaties dan kan antibiotica verneveling, als TIS overwogen worden. Ook zijn nieuwe behandelmodaliteiten in opkomst, waarbij met name gericht wordt op het remmen van de chronische (neutrofiele) inflammatie.
