Real-world evaluation of severe asthma threatment, before and during the COVID-19 pandemic

Samenvatting proefschrift Katrien Eger

Universiteit van Amsterdam, 11 mei 2022
Promotor: prof. dr. E.H.D. Bel
Copromotoren: dr. S. Hashimoto, M. Amelink

Real-world studies vinden plaats in de dagelijkse praktijk. In tegenstelling tot de strikt gecontroleerde setting en sterk geselecteerde, homogene patiënten populaties bij traditionele klinische studies, is de setting bij real-world studies dan ook divers en zijn de patiënten populaties heterogeen. Op deze manier zijn real-world studies en traditionele klinische studies complementair aan elkaar. In dit proefschrift zijn een aantal relevante vraagstukken omtrent de real-world behandeling van ernstig astma onderzocht, zowel in de periode ‘voor’ als ‘tijdens’ de COVID-19 pandemie.

Voor de COVID-19 pandemie

Een van de hoofdstukken uit het eerste deel van het proefschrift behelst overmatig prednisongebruik bij astma patiënten. Uit een omvangrijke apothekersdatabase, aangevuld met klinische data, bleek dat gebruik van hoge doseringen prednison voorkwam in 30% van de astma patiënten op hoge dosis inhalatiesteroïden. Van deze patiënten bleek in 78% van de gevallen ofwel sprake van therapieontrouw ofwel inadequaat gebruik van inhalatiemedicatie. Dit impliceert het belang van een grondige beoordeling van de therapietrouw en inhalatietechniek, alvorens step-up naar dure astma biologicals wordt overwogen. De volgende studie van de thesis beschrijft de lange termijn response op de astma biologicals gericht tegen het interleukine (IL)-5 pathway (mepolizumab, reslizumab, benralizumab). Data werden o.a. verkregen uit de Nederlandse ernstig astma database (RAPSODI). Met een uitgebreide response definitie bleek na 2 jaar behandeling ca. 15% van de patiënten een complete response te hebben. In vrijwel 70% van de patiënten was echter sprake van residuele ziektemanifestaties, waarvan een verlaagde FEV₁, ongecontroleerde sino-nasale ziekte en een hoge ACQ het meest frequent voorkwamen. Een incomplete response was ook de meest gerapporteerde reden voor de frequent geobserveerde switches tussen anti-IL-5 biologicals. Residuele ziektemanifestaties zouden veel verschillende mogelijke oorzaken kunnen hebben, zoals remodeling van luchtwegen, onder-dosering bij ernstige inflammatie, ongunstige farmacokinetiek, of activatie van multipele inflammatoire pathways. In dit laatste geval zouden de nieuwe ‘upstream’ biologicals, die hogerop in de ontstekingscascade aangrijpen, mogelijk een oplossing kunnen bieden. De veiligheid van switchen tussen biologicals kwam in het volgende hoofdstuk aan de orde. Hierin werd een case series beschreven van patiënten die switchten van een anti-IL-5 biological naar dupilumab en vervolgens ernstige eosinofiele complicaties ontwikkelden, waaronder eosinofiele pneumonie en trombo-embolische events. Alertheid op eosinofiele complicaties in patiënten die een dergelijke switch maken, lijkt dan ook aangewezen.

Tijdens de COVID-19 pandemie

Door de COVID-19 pandemie werden nieuwe vraagstukken rondom de real-world behandeling van ernstig astma relevant, waaronder de risico’s op SARS-CoV-2 infectie en ernstig COVID-19 bij (ernstig) astma patiënten. In een review en editorial werden de meest recente inzichten omtrent dit onderwerp besproken. Alhoewel beschikbare data sterk varieerde in de loop van de tijd, lieten de meest recente, grootschalige, observationele studies echter een licht verhoogd risico zien op ernstig verloop van COVID-19 in astma patiënten, en een verhoogd risico op mortaliteit in patiënten met ernstig astma. Daarnaast was de vraag in hoeverre behandeling met astma biologicals het beloop van COVID-19 beïnvloedt. Om deze reden onderzochten we de incidentie van (ernstig) COVID-19 in patiënten op biologicals in RAPSODI, en vergeleken deze met de Nederlands populatie. De incidentie van COVID-19 was relatief hoog in deze RAPSODI patiënten evenals de incidentie van intubatie vanwege ernstig COVID-19 en COVID-19 gerelateerde mortaliteit. Meerdere andere register-gebaseerde studies toonden echter geen verhoogd risico op ernstig COVID-19 in hun populatie behandeld met astma biologicals, wat een rol voor de biologicals in de ernstige ziekteprogressie bij de patiënten in RAPSODI minder waarschijnlijk maakte. Tot slot onderzochten we de impact van de COVID-19 pandemie op de ernstig astma zorg vanuit het arts- en patiënt perspectief. Door middel van vragenlijsten ingevuld door meer dan 1000 patiënten en ruim 260 ernstig astma experts uit 16 verschillende Europese landen, werd duidelijk dat aanpassingen in de ernstig astma zorg gedurende de pandemie zeer frequent voorkwamen. Een switch naar video/bel consulten en thuistoediening van biologicals werden frequent gerapporteerd, met behoud van patiënt tevredenheid en lage impact op patiënt-gerapporteerde astma controle. Veel artsen verwachten dat deze aanpassingen in de toekomst zullen worden gecontinueerd, implicerend dat de COVID-19 pandemie de ernstig astma zorg mogelijk voorgoed heeft veranderd.

Concluderend, illustreert dit proefschrift dat real-world studies kunnen bijdragen aan een breed scala aan onderzoeksvragen. Met name de ernstig astma registers, en de internationale samenwerking tussen deze registers, vormen een veelbelovende bron voor het vergroten van de real-world evidence over ernstig astma behandeling.