Astmacontrole, Patiënt en Omgeving

Samenvatting proefschrift Lous (L.H.M.) Rijssenbeek-Nouwens

Universiteit van Amsterdam, 2 december 2022
Promotor: Prof. dr. E.H.D. Bel
Co-promotor: Dr. E.J.M. Weersink

Astmacontrole is het doel van astma behandeling en wordt gedefinieerd als de mate waarin de manifestaties van astma zijn gereduceerd. Ondanks de beschikbaarheid van goede medicatie blijkt astmacontrole moeilijk te bereiken. In dit proefschrift hebben wij ons gericht op niet-medicamenteuze factoren die van invloed op astmacontrole kunnen zijn. Daarbij hebben we zowel patiënt- als omgeving-gerelateerde factoren onderzocht.

Patiëntgerelateerde factoren

De relatie tussen therapietrouw en astmacontrole
Aan de hand van recept registraties van 47 apotheken hebben we patiënten geselecteerd die hoge doseringen inhalatie steroïden voorgeschreven kregen. Aan hen hebben we gevraagd om vragenlijsten in te vullen over onder andere de diagnose en de mate van astmacontrole. Van ruim 750 patiënten met astma had 60% een ongecontroleerd astma. Driekwart van de patiënten haalde niet consequent de voorgeschreven hoeveelheden inhalatiemedicatie op. Daarbij bleek geen verband te bestaan met het hebben van een goede of slechte astmacontrole. Het lijkt daarom waarschijnlijk dat er andere factoren zijn die bijdragen aan een slechte astmacontrole dan het onvoldoende gebruiken van voorgeschreven medicatie.

De relatie tussen gezondheidstoestand en astmacontrole
Bij astma worden de Astmacontrole Questionnaire (ACQ) en de Astma Kwaliteit van Leven vragenlijst (AQLQ) veel gebruikt. De ACQ stelt vragen over symptomen, beperkingen in activiteiten, noodmedicatie gebruik en de longfunctie. De AQLQ heeft daarnaast vragen over het emotioneel functioneren van de patiënt en de invloed van omgevingsfactoren op astmacontrole. Deze vragenlijsten geven geen compleet beeld van de verschillende gebieden van de gezondheidstoestand die astmacontrole kunnen beïnvloeden. Daarnaast geven ze maar weinig informatie over de klinische, fysiologische, functionele en psychosociale gebieden en de samenhang  daartussen. Wij hebben onderzocht of het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI), ontwikkeld voor COPD ook toepasbaar is bij astma. Het NCSI blijkt bij moeilijk te controleren astma een goed instrument te zijn om essentiele gebieden van de gezondheidstoestand in kaart te brengen. Het is dus aannemelijk dat het NCSI ook bij astma een vollediger beeld van de complexe factoren geeft, omdat specifieke kenmerken van het astma samen met patiënt gerelateerde factoren in beeld worden gebracht.

Omgeving gerelateerde factoren

Het effect van het saneren ten aanzien van één omgevingsfactor op astmacontrole
Talloze omgevingsfactoren, allergische en niet-allergische, zijn van invloed op de controle van astma. De huisstofmijt wordt als een belangrijke allergeenproducent gezien. Om het effect van speciale huisstofmijt-ondoorgankelijke matrashoezen op astmacontrole te onderzoeken hebben we 30 patiënten met matig tot ernstig astma in Nederland bestudeerd. Gedurende een jaar kreeg de interventiegroep echte hoezen en de controlegroep nep-hoezen. Uit ons onderzoek bleek dat de werkzame matrashoezen de concentratie huisstofmijtallergeen significant verminderden ten opzichte van de nep-hoezen. Er werd echter geen verschil tussen beide groepen gezien in astmacontrole en kwaliteit van leven. Bij de groep patiënten die nephoezen hadden gekregen vonden we wel een versterkte, vroege reactie van de luchtwegen na de blootstelling aan huisstofmijten en een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed. Bij de groep patiënten met de werkzame hoezen werden op deze punten geen significante veranderingen gemeten. Onze studie toonde aan dat deze matrashoezen alléén niet effectief zijn om de astmacontrole te verbeteren, maar wel iets doen op allergisch en inflammatoir gebied.

Het effect van het saneren ten aanzien van meerdere omgevingsfactoren op astmacontrole
Interventie op één omgevingsfactor bleek onvoldoende om astmacontrole te beïnvloeden. Vervolgens hebben we onderzocht wat het effect is van de totaal prikkelarme omgeving in Davos op astmacontrole. De hooggebergte omgeving (1600 m boven zeeniveau) wordt gekenmerkt door sterk verminderde concentraties huisstofmijt, pollen, schimmelsporen en luchtverontreiniging. Hooggebergte-behandeling combineert de prikkelarme omgeving met behandeling op maat van het astma fenotype en de gezondheidstoestand van de patiënt.

Deze longrevalidatie behandeling verschilt niet wezenlijk van de behandeling van ernstig astma zoals die gebruikelijk is in astmacentra in Nederland.

Wij hebben het effect van hooggebergtebehandeling gedurende 12 weken bij niet-allergische patiënten vergeleken met het effect bij allergische patiënten. Beide groepen lieten een overeenkomstige significante verbetering zien in astmacontrole en kwaliteit van leven, afname van bovenste luchtwegklachten, en een verbeterde longfunctie en inspanningstolerantie. Bijna de helft van de patiënten met een huisstofmijtallergie en een derde van de niet-allergische patiënten konden de onderhoudsdosering orale steroïden volledig stoppen, terwijl bij de overige patiënten de dosis aanzienlijk verlaagd kon worden.

Conclusies

1. We concluderen dat meer dan de helft van de patiënten het astma niet onder controle heeft en het medicatiegebruik daar niet de belangrijkste oorzaak van is.
2. Het NCSI kan helpen om de complexiteit van de gezondheidstoestand en de factoren die een rol kunnen spelen bij astma controle beter in beeld te krijgen.
3. Het reduceren van één omgevingsallergeen heeft geen effect op astmacontrole. Het doet wel iets ten aanzien van de mate van inflammatie en allergie.
4. In de totaal prikkelarme omgeving in het hooggebergte daarentegen, in combinatie met de multidisciplinaire behandeling die ingaat op alle aspecten van de gezondheidstoestand van de patiënt, wordt een hoge mate van astmacontrole bereikt bij vrijwel alle patiënten met moeilijk te controleren allergisch en niet-allergisch astma.

Suggesties voor nader onderzoek

1. De resultaten van de studies geven voldoende aanleiding om nader onderzoek te doen naar de meerwaarde en effecten op lange termijn van hooggebergtebehandeling in vergelijking met een behandeling op zeeniveau. Deze studie is onlangs gestart.
2. Meer fundamenteel zou moeten worden onderzocht of wij alle gunstige factoren van het hooggebergteklimaat op astmacontrole kennen en welk relatief gewicht aan elke factor kan worden gegeven.
3. Ten slotte zou moeten worden onderzocht of en in hoeverre hooggebergtebehandeling de zorgkosten van ongecontroleerd astma kan reduceren.