Chronic breathlessness in COPD
Samenvatting proefschrift Cindy van den Berg - Verberkt
Universiteit Maastricht, 29 oktober 2021
Promotores: Prof. dr. E.F.M. Wouters, prof. dr. M.H.J. van den Beuken
Co-promotor: dr. D.J.A. Janssen
Chronische kortademigheid is een veelvoorkomende klacht bij patiënten met gevorderde COPD en heeft grote psychische en sociale gevolgen. Opioïden worden beschouwd als effectieve palliatieve behandeling van chronische kortademigheid, met de beste resultaten voor lage dosis orale morfine met langdurige afgifte. Artsen zijn echter terughoudend in het voorschrijven van opioïden aan patiënten met gevorderde COPD vanwege angst voor bijwerkingen, onduidelijkheid over positieve effecten en weerstand bij patiënten. De onderzoeken beschreven in dit proefschrift zijn uitgevoerd om de terughoudendheid van artsen te onderbouwen.
Het optreden van respiratoire bijwerkingen is vastgesteld in een systematische review en meta-analyse. Originele studies werden geïncludeerd, waarin gekeken was naar PaCO2, PaO2, SaO2, ademfrequentie, PETCO2 of het optreden van een ademdepressie. Meta-analyses zijn uitgevoerd voor continue uitkomstmaten. 63 artikelen zijn geïncludeerd, waarin 67 studies werden beschreven. Uit de meta-analyse bleek dat PaCO2 statistisch significant toenam in vergelijking met placebo (0.27 kPa, 95%CI 0.08-0.45 kPa; p=0.005), andere parameters bleven gelijk. Bij 4 patiënten werd een ademdepressie gerapporteerd na behandeling met hoge of onbekende doses opioïden. De geïncludeerde studies gebruikten verschillende methoden en de kwaliteit van de studies was vaak laag. Daarom was er behoefte aan een grotere en langere studie.
Het optreden van deze respiratoire bijwerkingen, maar ook de positieve effecten van morfinebehandeling zijn vervolgens vastgesteld in de MORDYC-studie, een single-center, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde interventiestudie. 111 patiënten met gevorderde COPD en matige tot zeer ernstige kortademigheid (mMRC graad 2 tot 4), ondanks optimale behandeling van de COPD werden 4 weken lang behandeld met 2-3/daags 10 mg orale morfine met langdurige afgifte of 2/daags placebo. Belangrijkste uitkomstmaten van het onderzoek waren ziekte-specifieke kwaliteit van leven (COPD Assessment Test [CAT]), respiratoire parameters (PaCO2, PaO2, SaO2, ademfrequentie, PtcCO2, SpO2, nachtelijke SpO2), fysiek functioneren (6 minuten wandelafstand [6MWD], Timed Up&Go [TUG] test, Care Dependency Scale [CDS]) kortademigheid (gemiddelde en ergste kortademigheid in laatste 24 uur; 0-10 NRS) en het optreden van bijwerkingen.
De CAT-score verbeterde significant en klinisch relevant in de morfinegroep in vergelijking met de placebogroep (-2.18, 95%CI −4.14-−0.22; p=0.03). De andere uitkomstmaten bleven gelijk. In een subgroep van patiënten met mMRC graad 3 of 4 verbeterde de ergste kortademigheid in vergelijking met de placebogroep (-1.33; 95%CI, −2.50-−0.16; p=0.03), terwijl alle andere uitkomsten gelijk bleven. Bijwerkingen traden even vaak op in beide groepen, alleen obstipatie werd als ernstiger gescoord in de morfinegroep in vergelijking met de placebogroep.
De resultaten uit de morfinegroep werden gebruikt om vast te stellen welke eigenschappen samenhangen met een klinisch relevante verbetering van de kortademigheid (>1 punt toename op een numeric rating scale [NRS]). Resultaten lieten zien dat ernstigere kortademigheid aan het begin van de studie en een hogere BMI hier mee samenhangen.
Tot slot is in de MORDYC-studie de kosteneffectiviteit van morfinebehandeling vastgesteld vanuit het gezondheidszorgperspectief en het maatschappelijk perspectief. Zowel directe zorgkosten als de maatschappelijke kosten waren hoger in de placebogroep in vergelijking met de morfinegroep. Kwaliteit van leven verbeterde, waardoor morfinebehandeling kosteneffectief is vanuit beide perspectieven. Verschillende sensitiviteitsanalyses bevestigden deze resultaten. Tot slot geven artsen aan dat patiënten weerstand hebben om opioïden te gebruiken. Daarom hebben we de bereidheid van patiënten om te starten met opioïdenbehandeling vastgesteld bij 175 patiënten met een chronische longaandoening of hartaandoening. 25% was niet bereid om opioïden te gebruiken, 37% was wel bereid en 38% had geen duidelijke voorkeur. Angst voor bijwerkingen was de belangrijkste reden om niet bereid te zijn en zo veel als mogelijk doen om jezelf beter te voelen was de belangrijkste reden om wel bereid te zijn. Patiënten die geen duidelijke voorkeur hadden, gingen vooral af op het advies van hun arts.
Uit dit proefschrift kan ik concluderen dat lage dosis orale morfine met langdurige afgifte een prominente rol speelt in de palliatieve behandeling van chronische kortademigheid bij patiënten met gevorderde COPD. Morfine verbetert de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven, is veilig, is kosteneffectief en verlicht kortademigheid bij een deel van de patiënten. Daarom zou lage dosis morfine altijd overwogen moeten worden bij patiënten met gevorderde COPD en ernstige tot zeer ernstige kortademigheid. De patiënt en de arts dienen altijd de voordelen en mogelijke nadelen van de behandeling gezamenlijk te bespreken voor de behandeling wordt gestart, zodat een weloverwogen gezamenlijke keuze gemaakt kan worden.
