The COPD net integrated care model

Samenvatting proefschrift Noortje Koolen
Radboud Universiteit Nijmegen, 17 november 2021
Promotores: Prof. dr. M.M. van den Heuvel, prof. dr. P.J. van der Wees
Co-promotor: Dr. A.J. van ‘t Hul

Longartsen leveren een groot aandeel in de zorg voor mensen met COPD. Onderzoek van de laatste decennia heeft ons geleerd dat COPD een chronische aandoening is waarvan de ziektelast slechts heel beperkt kan worden verklaard door de ernst van de longfunctiestoornis. Dit betekent dat de longarts zich in de analyse van de ziektelast zich niet zou moeten beperken tot het opsporen van (long) fysiologische stoornissen. Een integrale analyse is nodig om relevante aangrijpingspunten voor behandeling op te sporen en vervolgens te kunnen adresseren. Voor dit laatste zijn effectieve niet-farmacologische interventies voor handen, maar deze worden beperkt toegepast. 

Over de real life uitkomsten van zorg bij patiënten met COPD, geleverd door de longarts, is in Nederland nauwelijks iets bekend. Buitenlands onderzoek suggereert dat die weleens zouden kunnen tegenvallen en dat het ruimte biedt voor verbetering.

Betere zorguitkomsten kunnen mogelijk verwacht worden van de zorg geleverd op basis van integrale zorgmodellen. Deze ‘Integrated disease management’ interventies zijn veelbelovend en zouden mogelijk betere resultaten kunnen genereren, ook bij patiënten met COPD. In onze huidige reguliere COPD-zorgpaden worden modellen van geïntegreerde zorg echter slechts in beperkte mate gebruikt. En als ze gebruikt worden dan moeten deze modellen, zowel de inhoud (geïndividualiseerd, patiënt centraal), als ook, de organisatie van zorg (geïntegreerde zorg tussen zorgprofessionals, maar ook tussen verschillende gezondheidssectoren) alloceren.

Het algemene doel van dit onderzoek waarop dit proefschrift is gebaseerd, was dan ook het verbeteren van de uitkomsten van zorg voor patiënten met COPD, met matige of ernstige ziektelast, die worden doorverwezen naar de tweede lijn. Als gevolg van deze doelstelling is er een nieuw ontworpen zorgmodel, genaamd het “COPDnet integrated care model”, ontwikkeld op basis van verschillende wetenschappelijke theorieën en modellen.

Het nieuwe COPDnet integrated care model bestaat uit een diagnostisch traject in de tweede lijn, een niet-medicamenteuze interventieprogramma in de eerste lijn en een longrevalidatie in de tweede- of derdelijns zorg. Daarnaast omvat dit model ook een kwaliteitsmanagementsysteem en regionale afspraken over exacerbatiemanagement en palliatieve zorg.

Vervolgens is dit model geïmplementeerd in twee verschillende regio's in Nederland: in het ziekenhuis Bernhoven te Uden en in het Radboudumc te Nijmegen. Om de meerwaarde van dit model te kunnen evalueren is er een onderzoeksprotocol beschreven wat zich richt op: 1) het evalueren van de haalbaarheid van het gebruik van het COPDnet integrale zorg model in de huidige dagelijkse zorg binnen de context van het Nederlandse zorgstelsel; 2) het evalueren van de potentiële voordelen voor de gezondheidstoestand vanuit het perspectief van de patiënt; en 3) om de zorgkosten van het model te analyseren.

Het onderzoek, beschreven in dit proefschrift, heeft allereerst geleid tot een nieuw ontwikkeld geïntegreerd zorgmodel in de tweede lijn waarin patiënten met COPD met een matige tot ernstige ziektelast baat hebben bij een uitgebreide multidimensionale integrale diagnostische beoordeling van de gezondheidstoestand van patiënten. Deze analyse van de gezondheidstoestand wordt samen met activering van zelfmanagement toegepast in het geïntegreerd transmuraal COPDnet zorgmodel in de tweede lijn. Bovendien laat het onderzoek zien dat COPD daadwerkelijk een complexe en heterogene chronische ziekte is waar rekening mee gehouden moet worden in de keuze van de juiste behandeling. Dit zou, op basis van deze herbevestiging van de complexiteit en heterogeniteit van deze chronische ziekte en naast de voorkeuren van de patiënt, leidend moeten zijn bij de keuze van de juiste verwijzing naar (een) patiëntgerichte (multidisciplinaire) (niet)-medicamenteuze interventieoptie(s), al dan niet in combinatie met medicatie. Monodisciplinair behandeld worden als het kan, maar multidisciplinair als de complexiteit daar aanleiding toe geeft.

Daarnaast heeft dit proefschrift geleid tot een nieuw ontwikkeld conceptueel kwadrantenmodel, dat kan dienen als een pragmatisch klinisch hulpmiddel, om het verminderd fysiek functioneren bij patiënten met COPD beter te begrijpen en de selectie van geschikte interventies om dit verminderde fysiek functioneren te verbeteren.