Sleep and the use of sleep medication in chronic obstructive pulmonary disease

Samenvatting proefschrift Gerben Stege

Radboud Universiteit Nijmegen, 15 mei 2013
Promotor: Prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen
Copromotoren: Dr. F.J.J. van den Elshout, Dr. Y.F. Heijdra, Dr. P.J.E. Vos

De kwaliteit van de slaap bij mensen met een chronisch obstructieve longziekte (COPD) kan zeer slecht zijn; meer dan 50% van de mensen met COPD ervaart slaapklachten. Deze klachten bekleden de derde positie, achter dyspnoe en moeheid, op de lijst van meest voorkomende klachten bij mensen met COPD. Er is waarschijnlijk geen relatie tussen de longfunctie en het voorkomen van slaapklachten bij deze patiënten, maar het voorkomen van slaapklachten lijkt wel gerelateerd te zijn aan de hoeveelheid en ernst van pulmonale klachten. ATS/ERS-richtlijnen adviseren om geen slaapmiddelen voor te schrijven aan patiënten met COPD vanwege de kans op hypoventilatie door deze middelen.

De mate van slaapmiddelgebruik werd onderzocht in een eerstelijnspopulatie van patiënten met COPD, patiënten met diabetes mellitus (DM) en gezonde proefpersonen. Het gebruik van slaapmiddelen door patiënten met COPD bleek aanzienlijk te zijn (circa 20%), maar niet significant verschillend van de andere twee studiegroepen. Dus ondanks dat richtlijnen adviseren om geen slaapmiddelen voor te schrijven aan patiënten met COPD, heeft toch een aanzienlijk deel van die patiënten ooit een slaapmiddel gebruikt.
Uit een cross-over studie bij patiënten met stabiel, ernstig COPD bleek dat het herhaaldelijk gebruik van temazepam niet de ademhaling en gaswisseling tijdens de slaap bij patiënten met ernstig COPD beïnvloedt. Daarnaast heeft temazepam geen positieve of negatieve effecten op de ademhaling overdag, de gaswisseling en dyspnoe overdag bij deze patiënten. Deze bevindingen suggereren dat temazepam veilig kan worden gebruikt door patiënten met COPD zonder nadelige effecten op de ademhaling. Dit is een belangrijke bevinding, want het verschaft patiënten en artsen een behandelmogelijkheid tegen slaapklachten zonder dat ze zich zorgen hoeven te maken over ongunstige bijwerkingen op de ademhaling. Desalniettemin moeten artsen zich wel bewust zijn van andere bijwerkingen van temazepam en het advies om het middel niet langer dan een maand achtereenvolgend te gebruiken.

In dit proefschrift werd ook de betrouwbaarheid en handzaamheid van een transcutane sensor om de pCO₂ en de zuurstofsaturatie (SpO₂) te meten tijdens inspanningstesten onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat de transcutaan gemeten pCO₂- en SpO₂-waarden goed overeenkomen met arteriële metingen van pCO₂ en SpO₂. The transcutane sensor was makkelijk in het gebruik en weinig belastend voor de patiënt. Een beperking van de sensor is dat hij de waarden van andere informatieve stoffen, zoals bicarbonaat, lactaat, en de arteriële zuurstofspanning, niet meet. Omdat de transcutane sensor betrouwbare resultaten geeft tijdens een instabiele situatie zoals tijdens een inspanningstest, zal diezelfde sensor waarschijnlijk ook betrouwbare metingen van de PCO₂ geven tijdens slaap.
We onderzochten de overeenstemming tussen de geautomatiseerde analyse van polysomnografieën (PSG’s) en handmatige analyse van PSG’s (de gouden standaard). Men dacht dat de vooruitgang in elektronica en techniek voor middelen zouden zorgen die de last van het handmatig analyseren van PSG-data overbodig zou maken. Die ‘last’ bestaat uit het tijdrovende en arbeidsintensieve werk om de grote hoeveelheid data die tijdens een PSG wordt verzameld te analyseren.

De overeenstemming van geautomatiseerde analyse van PSG’s van mensen met (en ook van mensen zonder) COPD met handmatige analyse is slecht, zowel bij de slaap-parameters als bij de respiratoire parameters. Zo is bijvoorbeeld een bias van 1.4 uur in totale slaaptijd is een klinisch relevant verschil. En een bias van 8.5 events per uur in de apnoe-hypopnoe-index kan tot gevolg hebben dat bij iemand wel of niet de diagnose obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) gesteld wordt. Dit verschil tussen uitkomsten van handmatige en geautomatiseerde analyses komt waarschijnlijk doordat het moeilijk is voor het geautomatiseerde systeem om verschillende slaapstadia van elkaar te onderscheiden (met name REM slaap en non-REM slaap stadium 2 van non-REM slaap stadium 1), doordat het lastig is om subtiele veranderingen in de PSG-opnames te herkennen.
Deze uitkomsten laten zien dat het niet vanzelfsprekend is om automatische analyses van PSG’s te gebruiken in de medische praktijk en bij wetenschappelijk onderzoek.

Tot slot, de slaapkwaliteit van patiënten met COPD kan ernstig verstoord zijn en artsen zouden speciale aandacht moeten besteden aan de slaapklachten bij deze patiënten, omdat een verbeterde slaapkwaliteit een gunstige invloed zal hebben op de kwaliteit van leven van patiënten met COPD met slaapklachten. Alvorens slaapmedicatie te starten dient de eerste stap in de behandeling van slaapklachten bij patiënten met COPD het optimaliseren van de reguliere COPD-behandeling te zijn en aan patiënten te adviseren het roken te staken. De incidentie van slaapklachten bij patiënten met COPD is namelijk positief gerelateerd aan de mate van respiratoire klachten en roken. Behandelopties voor deze slaapklachten zijn niet alleen niet-farmacologisch, maar de benzodiazepine temazepam kan veilig gebruikt worden om de slaap te bevorderen zonder enige nadelige effecten op de ademhaling.