Brain metastases in lung cancer patients
Unraveling clinical questions
Samenvatting Lizza E.L. Hendriks
Universiteit Maastricht, faculteit geneeskunde
Promotoren: prof. dr. A-M.C. Dingemans, prof. dr. E.F.M. Wouters
23 september 2016
Introductie
Hersenmetastasen komen frequent voor bij longkanker. In dit proefschrift worden vraagstellingen beantwoord met betrekking tot hersenmetastasen screening/preventie (stadium III NSCLC) en prognose/behandeling van patiënten met centraal zenuwstelsel (CNS) betrokkenheid (ongeselecteerd en EGFR+).
Stadium III NSCLC
Screening werd bestudeerd in twee studies (N=77 en N=118). 16% had asymptomatische hersenmetastasen op beeldvorming. MRI screening had voordeel aangezien na negatieve CT alsnog bij 2.5% hersenmetastasen aangetoond werden. De invloed van de specifieke chemotherapie tijdens chemoradiotherapie op het ontwikkelen van (symptomatische) hersenmetastasen werd in een retrospectieve studie (N=838) geevalueerd. In totaal ontwikkelde 18% hersenmetastasen, 11% in het eerste jaar na NSCLC diagnose. Het gebruikte chemotherapie schema had geen invloed. Jongere patiënten, vrouwen en degenen met adenocarcinoom hadden het hoogste risico.
Prognose van ongeselecteerde NSCLC patiënten
De mediane overleving (IKNL data, N=11049) was significant langer voor patiënten met metastasen in 1 orgaan tov 2 of ≥3 organen (6.7, 4.3 en 2.8 maanden respectievelijk). Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, histologie, M1a status en lage lokale ziekte status. Binnen de groep met metastasen in 1 orgaan had een lage lokale ziektestatus (T1-2 en N0-1) een significant voorspellende waarde voor een betere overleving. Hersenmetastasen patiënten hadden een vergelijkbare overleving als patiënten met een ander extrathoracaal orgaan aangedaan.
Prognose van een longkankerpatiënt met hersenmetastasen hangt af van de recursive partitioning analysis (RPA) klasse. In de Nederlandse richtlijn (2011) wordt bij een slechte prognostische score (RPA klasse III) een optimaal ondersteunend beleid geadviseerd, zonder WBRT. Wij evalueerden of dit advies resulteerde in minder WBRT bij deze patiënten. Per jaar kon 11.3-21.3% van de behandelde patiënten als RPA III geclassificeerd worden en dit daalde niet na invoering van de richtlijn. Er werd geen verklaring gevonden waarom tegen het advies in WBRT werd gegeven, mediane overleving was 1.7 maanden voor deze patiënten.
EGFR+ NSCLC patiënten met CZS betrokkenheid
Het is onduidelijk of EGFR+ patiënten een hoger risico hebben op hersenmetastasen vergeleken met EGFR-wildtype. Wij verrichten een retrospectieve case-control studie (N=189). Ten opzichten van KRAS+ en EGFR/KRAS wildtype was het percentage met hersenmetastasen niet significant verschillend: 32%, 35% en 40%, respectievelijk. Tijd tot hersenmetastasen was significant langer voor EGFR+ vergeleken met KRAS+, maar niet vergeleken met EGFR/KRAS wildtype. Mediane overleving na hersenmetastasendiagnose was niet significant verschillend: 12.1, 7.6 en 10.7 maanden, respectievelijk.
Radiotherapie is een geaccepteerde behandelingsstrategie bij hersenmetastasen. Bij patiënten met een driver-mutatie kan extracraniele ziekte nog goed reageren op de TKI, en het risico bestaat dat er een extracraniele ziekte opflakkering optreedt indien de TKI-behandeling rondom radiotherapie wordt onderbroken. In huidige richtlijnen staat geen advies, in de praktijk wordt vaak tijdelijk gestopt wegens angst voor (neuro-)toxiciteit. In een systematische review vonden we dat erlotinib, gefitinib en icotinib waarschijnlijk veilig met WBRT gegeven kunnen worden maar er zijn geen harde data. Van andere TKI’s waren geen studies.
Patiënten met leptomeningeale metastasen (LM) hebben meestal een slechte overleving, het is onduidelijk of dit ook geldt voor EGFR+. In een retrospectieve multicenter studie (N=356 EGFR+) kreeg 9% LM en mediane overleving was 3.1 maanden (vergelijkbaar met historische data van EGFR-wildtype). Een goede klinische conditie en EGFR-TKI naief zijn waren geassocieerd met een betere overleving. Er kon geen andere behandeling geïdentificeerd worden geassocieerd met een betere overleving.
Conclusie
Dit proefschrift laat zien dat hersenmetastasen ondanks geavanceerde beeldvorming en nieuwe behandelingen een belangrijk probleem zijn bij longkanker en dat overleving vaak kort is na diagnose. Het is dan ook van belang om onderzoek te doen naar preventie van hersenmetastasen en nieuwe (combinatie) behandelmogelijkheden.
