Clinical care optimization for patients with a thymic tumor

Samenvatting proefschrift Florit Marcuse

Maastricht University, 16 september 2022
Promotoren: Prof. dr. J.G. Maessen, Prof. dr. M.H.V. De Baets
Copromotor: Dr. M.M.H. Hochstenbag

Het proefschrift van Florit Marcuse richt zich op het optimaliseren van klinisch zorg voor patiënten met een thymustumor.

De thymus wordt regelmatig gezien als een ‘vergeten orgaan’. Of het wordt gewaardeerd als delicatesse in de vorm van kalfszwezerik. De vlindervormige structuur, gelegen tussen het hart en sternum, heeft echter een belangrijke rol bij opvoeden van het afweersysteem. Een vergrote thymus op de volwassen leeftijd kan meerdere oorzaken hebben. Een infectie kan bijvoorbeeld voor een tijdelijke vergroting zorgen. Ook in het huidige SARS-CoV-2 tijdperk is een thymus-hyperplasie geen ongewone bevinding. Toch zijn thymustumoren zeldzame aandoeningen, waardoor expertise cruciaal is voor het leveren van de juiste zorg. Epitheliale tumoren zoals thymomen en thymus carcinomen worden vaak per toeval ontdekt, en verwijzingen verlopen meestal via de longarts. Myasthenia gravis (MG), een neuromusculaire auto-immuunziekte, gaat vaak gepaard met folliculaire-hyperplasie van de thymus. MG kan echter ook voorkomen als paraneoplastisch syndroom in thymomen, en andersom hebben patiënten met MG een hoger risico op het ontwikkelen van een thymoom. De meeste patiënten met een thymustumor en/of MG hebben een indicatie voor een thymectomie. Daarnaast hebben sommige patiënten met een thymustumor een indicatie voor systeem- of radiotherapie. In het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) worden sinds 2004 bijna alle patiënten met een thymustumor geopereerd met behulp van de DaVinci robot (robot-thymectomie). Deze operatietechniek is minder invasief dan een thoracotomie of sternotomie. Marcuse en haar team kwamen tot de conclusie dat de robot-operatie veilig en goed uitvoerbaar was in het overgrote deel van de patiënten. Gemiddeld duurt de operatie 116 minuten en verblijft men drie dagen in het ziekenhuis. In slechts 8.4% van de patiënten met een thymoom was een conversie van de operatietechniek noodzakelijk om een volledige resectie na te streven. Postoperatieve radiotherapie was geïndiceerd in 27.7% van de patiënten. In patiënten met een thymoom was de recidiefkans 7.8% en de  vijfjaarsoverleving 96.6%. Thymomateuze MG-patiënten hadden meer kans op complicaties dan nonthymomateuze patiënten. Remissie van MG (47.8%) werd geobjectiveerd na gemiddeld 26 maanden. In het MUMC ontdekten ze dat 10.8% van de patiënten met een thymoom subklinische MG heeft. Ofwel, er zijn al antistoffen tegen de acethylcholinereceptor (anti-AChR-ab) vindbaar in het bloed maar de patiënt heeft nog geen neurologische klachten. De resultaten tonen daarnaast dat 91% van de patiënten met subklinische MG alsnog klinische klachten ontwikkelden, variërend van één dag na de thymectomie tot zelfs zes jaar erna. Marcuse legt uit: “Deze publicatie toont aan hoe belangrijk het is om patiënten met een verdenking op een thymoom uitgebreid voor te bereiden op een thymectomie en een antistoffen status mag daarbij niet ontbreken. De kans op myasthene complicaties is namelijk groter bij patiënten met positieve anti-AChR-ab”. Daarnaast kwam haar team tot de conclusie dat er ook een verband bestaat tussen afname van de anti-AChR-ab en afname van MG-klachten. Dat een multidisciplinaire samenwerking van groot belang is, kwam ook naar voren in een pilotstudie naar het verbeteren van adjuvante radiotherapie bij patiënten met een thymoom. Voor een radiotherapeut kan het uitdagend zijn om een plattegrond te maken op basis van verslagen en MDO’s, en ook de optimale dosering bepalen kan lastig zijn door het ontbreken van evidence-based richtlijnen. Marcuse werkte samen met centra in Parijs, Antwerpen, Leuven en Rotterdam. In deze studie dienden radiotherapeuten en chirurgen, geblindeerd voor elkaars resultaten, de ‘stralings-plattegrond’, ook wel delineatie genoemd, te maken. Er was matige overlap in de plattegrond in de gebieden die de radiotherapeuten ‘verdacht’ vonden vergeleken met de uitkomsten van de chirurgen. In de eindsessie moesten beide specialisten met elkaar samenwerken en bleek de input van de chirurg een grote invloed te hebben op de delineatie. Het is van belang om in toekomstige studies te analyseren of de verschillen tussen radiotherapeut en chirurg ook impact hebben op toxiciteit, recidiefkans en mortaliteit. Marcuse hoopt met haar proefschrift te verspreiden dat het bij de behandeling van thymustumoren van groot belang is dat er naast expertise ook een nauwe samenwerking wordt nagestreefd tussen longarts, neuroloog, radioloog, chirurg, patholoog en radiotherapeut.