Managing Pulmonary Embolism
From the Acute Episode to Chronic Complications
Samenvatting proefschrift Dieuwke Luijten
Universiteit Leden, 5 september 2025
Promotores: Prof. dr. F. A. Klok, prof. dr. M.V. Huisman
Copromotor: Dr. M. K. Ninaber
Longembolieën kennen een breed klinisch spectrum: van levensbedreigende obstructieve shock tot een toevalsbevinding op een CT-scan die om een andere reden is aangevraagd. Hoewel behandeling meestal uit anticoagulantia bestaat, spelen ook andere aspecten een rol in zowel de acute fase als tijdens follow-up. Dit proefschrift beschrijft studies gericht op het verbeteren van de behandeling van patiënten met longembolie in beide fasen.
Het eerste deel richt zich op de acute fase. In een Individuele Patiënt Data Meta-Analyse (IPDMA) zijn gegevens uit eerdere studies gecombineerd om de veiligheid van thuisbehandeling in specifieke subgroepen te evalueren. Onder 2.694 patiënten, geselecteerd met een beslisinstrument, waren sterfte- en complicatiecijfers binnen 14 dagen laag (0,11% en 0,56%). Kankerpatiënten hadden een 3-5 keer hogere incidentie van nadelige uitkomsten, maar de sterfte bleef laag (0,46%) en was vaak gerelateerd aan de onderliggende maligniteit. Bij ouderen toonde de IPDMA aan dat leeftijd op zichzelf geen verhoogd risico op sterfte vormt. Dit werd ondersteund door een retrospectieve studie (hoofdstuk 4), waarin 25% van de 70-plussers veilig thuis behandeld kon worden geselecteerd op basis van negatieve Hestia-criteria. Hestia lijkt efficiënter in selectie voor thuisbehandeling dan de sPESI-score waarin een leeftijdscriterium is opgenomen.
Het tweede deel richt zich op chronische complicaties. Tot 50% van de patiënten ervaart aanhoudende klachten ondanks adequate anticoagulantie. Dit onvolledig herstel wordt ook wel het post-longembolie-syndroom (PPES) genoemd. Hoofdstuk 5 biedt een overzicht van definitie, kenmerken, diagnostiek en behandeling van PPES. In hoofdstuk 6 werd de veiligheid en fysiologische reactie op inspanning 2-4 weken na diagnose onderzocht bij 100 patiënten middels cardiopulmonale inspanningstests. Ondanks de intensieve inspanning traden geen complicaties op. Hoewel alle patiënten nog dyspnoe hadden, had 1 op de 7 een goede cardiopulmonale reserve, wat wijst op een multifactoriële oorzaak van dyspnoe. Verder onderzoek naar oorzaken van post-PE klachten en de rol van vroege inspanning is nodig.
CTEPH is de ernstigste vorm van PPES, waarbij chronische stolsels leiden tot verhoogde pulmonale druk en rechterventrikelfalen. Een systematische review (hoofdstuk 7) toont dat 2,7% van longembolie-overlevenden uiteindelijk CTEPH ontwikkelt. In de volgende hoofdstukken werden diagnostische algoritmes en kosteneffectiviteit onderzocht. Hoofdstuk 8 evalueert het gebruik van vector-ECG voor CTEPH-detectie, maar dit leverde geen diagnostische meerwaarde op. CT-scans gemaakt voor acute longembolie kunnen mogelijk ook helpen bij CTEPH-detectie. Bepaalde kenmerken op deze scans zijn sterk voorspellend voor latere CTEPH, passend bij het acute-op-chronische principe. In hoofdstuk 9 zijn 12 hypothetische algoritmes ontwikkeld met gedetailleerde CT-beoordeling. Het best presterende algoritme was het InShape IV-algoritme, dat echocardiografie alleen adviseert bij patiënten met (1) ≥3/6 tekenen van chronische ziekte op de index-CT of (2) symptomen én tekenen van rechterventrikeloverbelasting op ECG of afwijkende NT-proBNP. Bij overige patiënten kan CTEPH veilig worden uitgesloten zonder verdere echocardiografie ondanks persisterende klachten.
Hoofdstuk 10 evalueerde de kosteneffectiviteit van 11 opvolgalgoritmes en een scenario zonder toegewijd algoritme. Structurele toepassing van een opvolgalgoritme bleek kosteneffectiever dan niet-structurele. Het InShape IV-algoritme was het meest kosteneffectief. We adviseren om in elk ziekenhuis een CTEPH-opvolgalgoritme te integreren, waarbij de keuze afhangt van lokale zorgstructuren; bij gebrek aan voorkeur lijkt InShape IV kostentechnisch optimaal.
In hoofdstuk 11 werd onderzocht waarom sommige patiënten niet volledig herstellen na een acute longembolie. Deze meta-analyse toont dat 34% persisterende perfusiedefecten had, waarvan 48% klachten rapporteerde. De associatie tussen defecten en klachten was matig (OR 2,2). Causaliteit bleef onzeker, mede doordat ook patiënten zonder defecten symptomen hadden. Er werd geen verband gevonden met hemodynamiek. Deze bevindingen ondersteunen het advies om geen routinematige follow-up beeldvorming te verrichten zonder aanwijzingen voor CTEPH of CTEPD.
Tot slot evalueerde hoofdstuk 12 de waarde van vector-ECG in het opsporen van residueel PH na PEA in CTEPH-patiënten. Aanhoudende rechterventrikelhypertrofie en elektrische modulatie na operatie bemoeilijken interpretatie, waardoor vector-ECG in deze context beperkt bruikbaar is.
Samenvattend beschrijft dit proefschrift optimalisatie van de behandeling van acute longembolie en detectie van chronische complicaties. De resultaten bieden handvatten voor verbeterde zorg. Toekomstig onderzoek moet zich richten op preventie van PPES en de rol van inspanning in herstel.
